帕金森病问诊单
患者姓名:
性别:
出生年月:
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一、帕金森病病历简述
1、最早出现震颤或僵直症状的时间及其发展变化过程简述。
答:
2、自我能否感觉到明显的患病诱因?
答:
3、何时何医院何人给予帕金森病诊断?
答:
4、有否作过头部核磁共振或CT检查?检查结果如何?
答:
5、曾服用过哪些西药物或中成药?药效如何? 有无明显毒副作用?
答:
6、有无明显的中毒经历?当时情况如何?
答:
7、有无头部受伤经历?当时情况如何?
答:
8、患病前一段时间的工作压力和精神生活状况如何?有无特殊情况?
答:
9、患者长时期生活工作在农村还是城市?环境污染大致情况如何?
答:
10、居室装修有无污染?
答:
11、患者素来身体健康状况怎么样?是否患过其它比较重大或特殊的疾病?
答:
12、患者家族里是否有过其他帕金森病病人?情况如何?
答:
二、现有帕金森病主要症状
1、有无静止性震颤?哪些部位有静止性震颤?静止时,上肢拇指有无搓丸样动作?在何种情况下有轻重变化?
答:
2、有无僵直(强直)症状?哪些部位强直僵硬?肘关节和膝关节是否呈齿轮状或铅管样阻力?一天里有无轻重变化?
答:
3、出汗情况?
答:
4、大小便情况?
答:
5、皮脂分泌情况?
答:
6、面部表情情况?
答:
7、有无慌张步态(即跨步小,前倾,迈步快)?走路是否拖脚?起步,拐弯和停步是否缓慢困难?
答:
8、项背是否弯曲前倾?其他肢体有无伸曲不利?行走时上肢摆动是否协调?
答:
9、晚上睡觉自己能否翻身?起立是否容易?在没有药效时生活能否自理?
答:
10、睡眠质量如何?睡眠中有无异常出声或肢体乱动?
答:
11、说话是否流利清晰?说话是否感觉中气不足有落音?是否少言懒语?
答:
12、全身或局部肢体是否乏力,轻重程度如何?
答:
13、有否流涎?
答:
14、有无“异动”或“开关”现象?
答:
15、平衡能力如何,是否容易跌到?容易朝什么方向跌倒?
答:
16、有无精神抑郁?有无痴呆?有无焦虑不安,幻觉或妄想?
答:
17、吞咽是否困难?吃喝食物是否易呛?
答:
18、有无肌肉、关节疼痛?有无抽搐现象?
答:
三、其他有关情况
1、血压,心率,血脂情况?
答:
2、有无头痛头昏?具体发生在头的哪个部位?
答:
3、有无视物不清或视力减退?翻看下眼皮内面,毛细血管较正常人是否少而淡?
答:
4、有无耳鸣,听力减退或耳窍如闭现象?
答:
5、面部属于哪种或哪几种情况: 面红?面色苍白?面部发黄?面色晦暗?面部有青色?两眼眶下发黑?面部浮肿?消瘦?无异常?
答:
6、口部情况: 口渴?口干?口苦?唇白?唇红而干?唇色青紫?无异常?
答:
7、舌体情况属哪种:舌体轻度强直?舌体颤抖?舌体歪斜?舌体麻木?舌体胖大?无异常?
8、有无舌苔?舌苔薄厚色质情况:厚?薄?白色?黄色?灰色?黑色?
答:
9、咽喉情况:咽干?咽痒?咳吐稀白痰?咳吐黄稠痰?无异常?
答:
10、心胸情况:胸闷?胸闷而多叹息?心慌心悸?胸闷而痰多?胸闷欲吐?恶心呕吐?无异常?
答:
11、全身或四肢情况情况:胖?瘦?浮肿?疼痛?麻木?冰凉?暖和?手掌心或脚掌心自感发热?腰膝酸软无力?无异常?
答:
12、食欲情况?
答:
13、肠胃健康情况?
答:
14、肝胆健康情况?白眼球有无发黄?
答:
15、颈腰椎有无骨质增生或间盘突出?
答:
16、月经情况?(妇女必填)
答:
17、有无其它疾病,情况需要补充说明?
答: